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Contact Information/Coordonnées
Title/Titre de civilité (e.g. Mr. Mme Dr.)
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Organization/Organisation
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City/Ville
Province
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Postal code/Code postal
Telephone(Business)/Téléphone (Bureau)
Fax/Télécopieur
E-mail/Courrier électronique
Web site/Site Internet
Personal Information Disclosure Authorization
Autorisation de révélation de renseignements personnels
I would like to be included on CARSP's E-mail distribution list
J'aimerais faire partie de la liste de distribution de courrier électronique de l'ACPSER
Yes/Oui No/Non
I would like to be listed in CARSP's annual membership directory
J'aimerais que mon nom figure dans le registre annuel des membres de l'ACPSER
Yes/Oui No/Non
I authorize CARSP's Board of Directors to use its discretion to release such contact information as will allow other agencies to contact me for appropriate purposes
J'authorise le conseil d'administration de l'ACPSER à faire preuve de jugement dans la communication des renseignements pour permettre aux autres organismes de me contacter à des fins appropriées
Yes/Oui No/Non
Updated / Mise à jour: 10-Dec-2010